【规范与指南】中国2型糖尿病防治指南（2020年版）第十三-十四章

点击标题下「蓝色微信名」可快速关注

文章来源：中华糖尿病杂志, 2021,13(4): 315-409

作者：中华医学会糖尿病学分会

单位：中华医学会糖尿病学分会

摘要

随着国内外2型糖尿病的研究取得了重大进展，获得了更多关于糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。中华医学会糖尿病学分会特组织专家对原有指南进行修订，形成了《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，旨在及时传递重要进展，指导临床。本指南共19章，内容涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、医学营养、运动治疗和体重管理、高血糖的药物治疗、糖尿病相关技术、糖尿病急性和慢性并发症、低血糖、糖尿病的特殊情况、代谢综合征和糖尿病的中医药治疗等。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对2型糖尿病患者进行规范化综合管理，改善中国2型糖尿病患者的临床结局。

第十三章 糖尿病急性并发症

一、糖尿病酮症酸中毒

要点提示：

1.酮体的检测推荐采用血酮，若不能检测血酮，尿酮检测可作为备用。血酮体≥3 mmoL/L 或尿酮体阳性（++以上）为DKA诊断的重要标准之一。（B）

2.补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第 1 小时输入生理盐水，速度为 15~20 ml·kg⁻¹·h⁻¹（一般成人 1.0~1.5 L）。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心功能、肾功能等调整。推荐在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量。（A）

3. 胰 岛 素 治 疗 推 荐 采 用 连 续 静 脉 输 注（0.1 U·kg⁻¹·h⁻¹）；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素 0.1 U/kg，随后以 0.1 U·kg⁻¹·h⁻¹速度持续输注。（A）

4.治疗过程中需监测血糖、血酮或尿酮，并根据血 糖 水 平 或 血 糖 下 降 速 度 调 整 胰 岛 素 用量。（B）

5. 血钾<5.2 mmol/L 并有足够尿量（>40 ml/h）时即开始补钾。（B） 

6. 严重酸中毒（pH≤6.9）需适当补充碳酸氢钠液。（B）

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。1型糖尿病（T1DM）有发生DKA 的倾向；2 型糖尿病（T2DM）亦可发生 DKA。DKA 的发生常有诱因，包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。 

（一）临床表现

DKA 分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度 DKA 除酮症外，还有轻~中度酸中毒；重度DKA是指酸中毒伴意识障碍（DKA 昏迷），或虽无意识障碍，但血清 HCO-3低于10 mmol/L。

DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。

（二）实验室及其他检查

首要的实验室检查应包括：血常规、血糖、血尿素氮、血肌酐、血酮体、血电解质、血渗透压、血气分析、尿常规、尿酮体等。若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养^［312］。还应进行心电图检查。

（三）诊断

如血酮体升高（血酮体≥3 mmol/L）或尿糖和酮体阳性（++以上）伴血糖增高（血糖>13.9 mmol/L），血pH（pH<7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO-3 <18 mmol/L），无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。诊断标准见表13^［313］。 

（四）治疗

DKA 的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。对无酸中毒的糖尿病酮症患者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。DKA 应按以下方法积极治疗^{［314⁃317］}。

1.补液：能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第 1 小时输入生理盐水，速度为 15~20 ml·kg⁻¹·h⁻¹（一般成人 1.0~1.5 L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个 24 h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。

在 DKA 治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至 13.9 mmol/L、DKA 得到纠正（pH>7.3，HCO-3 >18.0 mmol/L）的时间分别约为 6 h 和12 h^［317］。当DKA患者血糖≤11.1 mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。

2.胰岛素：皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻~中度的 DKA 患者的预后方面无明显差异，但越来越多的证据已推荐将小剂量胰岛素连续静脉滴注方案作为 DKA 的标准治疗，本指南推荐采用连续胰岛素静脉输注（0.1 U·kg⁻¹·h⁻¹），但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U·kg⁻¹·h⁻¹速度持续输注，胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.8~4.2 mmol/L。若 第 1小时内血糖下降不足 10%，或有条件监测血酮时，血酮下降速度<0.5 mmol·L⁻¹·h⁻¹，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1 U/h^［313］。

当 DKA 患者血糖降至 11.1 mmol/L 时，应减少胰岛素输入量至0.02~0.05 U·kg⁻¹·h⁻¹^［317］，并开始给予 5% 葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给 药 速 度 和 葡 萄 糖 浓 度 ，使 血 糖 维 持 在 8.3~11.1 mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓 解。DKA缓解标准参考如下：血糖<11.1 mmol/L，血 酮<0.3 mmol/L，血清 HCO-3 ≥15 mmol/L，血 pH 值> 7.3，阴离子间隙≤12 mmoL/L^［313］。不可完全依靠监测尿酮值来确定 DKA 的缓解，因尿酮在 DKA 缓解时仍可持续存在^［313］。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是，为防止 DKA 再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠1~2 h^［317］。

3.纠正电解质紊乱：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾<5.2 mmol/L 即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾 1.5~3.0 g，以维持血钾水平在 4~5 mmol/L 之间。治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h 时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至 3.3 mmol/L 时^［317］，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹^［313］。

4.纠正酸中毒：DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在pH≤6.9的患者考虑适当补碱治疗^［313］。每 2小时测定 1次血 pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。

5.去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。 

（五）治疗监测

治疗过程应准确记录液体入量及出量、血糖及血酮。

（六）DKA的预防

我 国 的 研 究 结 果 显 示 ，当 随 机 血 糖 超 过19.05 mmol/L（血 清 酮 体 ≥3 mmol/L）时 ，可 预 警DKA^［318］。良好的血糖控制，预防并及时治疗感染等其他疾病是预防DKA的关键。

二、高渗性高血糖状态 

要点提示：

1. 补液是治疗 HHS 的首要措施，原则上先快后慢。（A）

2.补 液 首 选 0.9% 氯 化 钠 ，当 血 糖 下 降 至16.7 mmol/L时，需补充5%含糖液。（B） 

3. HHS治疗中应适时评估有效血浆渗透压以监测治疗反应。（B）

高渗性高血糖状态（HHS）是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显 DKA、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。

（一）临床表现

HHS起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需要 1~2周，偶尔急性起病，约 30%~40%无糖尿病病史^［319］。常先出现口渴、多尿和乏力等糖尿病症状，或原有症状进一步加重，多食不明显，有时甚至表现为厌食。病情逐渐加重出现典型症状，主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征^{［313，320］}。通常患者的血浆渗透压>320 mOsm/L时，即可以出现精 神 症 状 ，如 淡 漠 、嗜 睡 等 ；当 血 浆 渗 透 压 >350 mOsm/L 时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。

（二）诊断

HHS 的实验室诊断参考标准是^{［313，317］}：（1）血 糖≥33.3 mmol/L；（2）有效血浆渗透压≥320 mOsm/L；（3）血 清 HCO -3 ≥18 mmol/L 或 动 脉 血 pH≥7.30 ；（4）尿糖呈强阳性，而血酮体及尿酮阴性或为弱阳性；（5）阴离子间隙<12 mmol/L。 

（三）治疗

HHS 病情危重、并发症多，病死率高于 DKA，强调早期诊断和治疗。治疗原则同 DKA，主要包括积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖；纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因和治疗并发症。 

1.补液：HHS 失水比 DKA 更严重，24 h 总的补液量一般应为 100~200 ml/kg^［313］。推荐 0.9% 氯化钠溶液作为首选^{［313，320］}。补液速度与 DKA 治疗相仿，第 1 小时给予 1.0~1.5 L，随后补液速度根据脱水程度、电解质水平、血渗透压、尿量等调整。治疗开始时应每小时检测或计算血有效渗透压，血有效渗透压=2×（［Na+］+［K+］）（mmoL/L）+血糖（mmol/L），并据此 调 整 输 液 速 度 以 使 其 逐 渐 下 降 ，速 度 为 3~ 8 mOsm·L⁻¹·h⁻¹^［321］。当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给予0.45%氯化钠溶液。HHS患者补液本身即可使血糖下降，当血糖下降至16.7 mmol/L时需补充5%含糖液，直到血糖得到控制^［313］。HHS 常合并血钠异常，高血糖造成高渗透压，使细胞内水转移至细胞外导致血钠稀释性下降，胰岛素治疗后，随着血糖下降，水从细胞外重新回到细胞内，如果补液不充分，此时血钠测定值可能比治疗前更高。为了确定体内脱水程度，应计算校正后血钠。血糖超过 5.6 mmol/L时，按血糖每升高 5.6 mmol/L，血钠下降 1.6 mmol/L。校正后的血钠>140 mmol/L提示严重脱水。也可通过公式进行纠正假性低钠血症^［313］，纠正的［Na+］=测得的［Na+］ （mmol/L）+1.6×［血糖（mg/dl）-100］/100。 

2. 胰岛素治疗：胰岛素使用原则与治疗 DKA大致相同，一般来说 HHS患者对胰岛素较为敏感，胰岛素用量相对较小。推荐以 0.1 U·kg⁻¹·h⁻¹持续静脉输注。当血糖降至 16.7 mmol/L 时，应减慢胰岛素的滴注速度至0.02~0.05 U·kg⁻¹·h⁻¹，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在 13.9~16.7 mmoL/L，直至 HHS高血糖危象缓解。HHS 缓解主要表现为血渗透压水平降至正常、患者意识状态恢复正常^［313］。

3.补钾：HHS 患者存在缺钾，补钾原则与 DKA相同。

4. 连续性肾脏替代治疗（CRRT）：早期给予CRRT 治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率，其机制为 CRRT 可以平稳有效地补充水分和降低血浆渗透压。另外，CRRT可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功能障碍综合征等严重并发症的发生。但 CRRT 治 疗 HHS 仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的研究以明确CRRT的治疗预后。

5.其他治疗：包括去除诱因，纠正休克，防治低血糖和脑水肿、预防压疮等。

第十四章 心血管疾病及危险因素管理

一、概述

要点提示：

1.糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素。（A）

2. 糖尿病患者至少应每年评估心血管疾病的风险因素。（B） 

3. 对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管疾病和死亡风险。（A） 4. GLP⁃1RA和SGLT2i能够改善ASCVD。（A）

糖尿病患者的心血管疾病主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭，其中ASCVD包括冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病，糖尿病患者的心血管疾病也是糖尿病患者的主要死亡原因。糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，糖尿病患者常常合并高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素^［322］，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2~4倍。大量临床证据显示，严格控制血糖对减少 2型糖尿病（T2DM）患者的心血管疾病发生及其死亡风险作用有限，尤其是病程长、年龄大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者^［323］。然而，对多重危险因素的综合干预可显著改善糖尿病患者心血管疾病的发生和死亡风险^［57］。

糖尿病患者的心力衰竭住院风险增加2倍，糖尿病患者可以出现射血分数保留的心力衰竭和射血分数下降的心力衰竭。高血压和ASCVD常与两种不同类型的心力衰竭共存，既往有心肌梗死更易发生射血分数下降的心力衰竭^［324］。研究显示， 钠⁃葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）显著改善T2DM 患 者 的 心 力 衰 竭 住 院 风 险 ，尤 其 是 合 并ASCVD的患者^{［110⁃111］}。

因此，对糖尿病患者的心血管疾病预防，需要针对所有患者每年进行危险因素筛查，包括超重与肥胖、高血压、血脂紊乱、吸烟、冠心病家族史、慢性肾病、白蛋白尿等。目前，我国T2DM患者的心血管危险因素发生率高，但控制率较低。在T2DM患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%^［322］，阿司匹林的使用率也偏低^［325］。临床上应更积极地筛查和治疗心血管疾病危险因素，并优先选择对心血管疾病具有保护作用的降糖药物，包括胰高糖素样肽⁃1受体激动剂（GLP⁃1RA）和SGLT2i^［23］。 

二、筛查

糖尿病确诊时及以后，至少应每年评估心血管疾病的风险因素，评估的内容包括心血管病史、年 龄、吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖特别是腹型肥胖、早发心血管疾病的家族史、肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房颤动（可导致卒中）。可以采用中 国 缺 血 性 心 血 管 疾 病 风 险 评 估 模 型 和Framingham风险评估模型评估10年心血管疾病风险。静息时的心电图检查对 T2DM 患者心血管疾病的筛查价值有限。

三、心血管危险因素控制

要点提示：

1.糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（B）

2.老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值。（B） 

3. 糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标为≤135/85 mmHg。（B） 

4.糖尿病患者的血压水平>120/80 mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。（B）

5.糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100 mmHg 或高于目标值20/10 mmHg时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。（A） 

6.五类降压药物（ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、选择性 β 受体阻滞剂）均可用于糖尿病合并高血压患者。（A）

（一）降压治疗

我 国 T2DM 患 者 中 约 60% 伴 有 高 血 压^［326］。1型糖尿病（T1DM）合并高血压常与肾脏损害加重相关，而T2DM患者合并高血压常有多种心血管代谢危险因素并存。糖尿病合并高血压使大血管与微血管并发症的发生和进展风险明显增加，也使患者死亡风险增加。反之，控制高血压可显著降低糖尿病并发症和心血管事件发生的风险^［327］。

糖尿病患者首次就诊时及随访过程中应常规测量血压，应推荐糖尿病患者监测家庭血压，以提高糖尿病患者的高血压知晓率、治疗率与控制率。当诊室血压测量确诊高血压后，鉴于糖尿病患者易出现夜间血压增高和清晨高血压现象，建议患者进行家庭血压测量和必要时24 h动态血压监测，便于有效地进行血压管理。

生活方式干预是控制高血压的重要措施，主要包括健康教育、减少钠盐摄入、增加钾摄入、合理膳食、控制体重、不吸烟、不饮酒、增加运动、减轻精神压力、保持心理平衡等^［328］。

对糖尿病患者血压增高的初始干预方案应视血压水平而定。糖尿病患者的血压水平如果超过120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。血压≥140/90 mmHg者可考虑开始降压药物治疗^［327］。糖尿病患者血压 ≥160/100 mmHg 或 者 高 于 目 标 值 20/10 mmHg时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案^［328］。

对于糖尿病患者的血压控制目标，目前国内外指南^{［328⁃329］}及循证证据^{［330⁃331］}仍存在不一致的情况。一般糖尿病合并高血压患者，在安全达标的前提下，血压目标<130/80 mmHg较合适。对于患有高血压的糖尿病孕妇，建议将血压控制在≤135/85 mmHg，以降低母体高血压加速进展的风险，并尽量减少对胎儿生长的影响。老年或伴有严重冠心病的糖尿病患者，考虑到血压过低会对患者产生不利影响，可确定相对宽松的降压目标值，血压控制目标可放宽至<140/90 mmHg^［329］。

降压药物选择时应综合考虑降压疗效、对心脑肾的保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。糖尿病患者降压治疗的获益主要与血压控制本身有关。由于糖尿病患者易出现夜间血压升高，可在24 h动态血压评估的基础上指导及调整药物使用，必要时可考虑睡前服药。优选长效制剂有效平稳控制 24 h 血压（包括夜间血压与晨峰血压），以减少血压昼夜波动，预防心脑血管事件发生。五类降压药物分别为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂、利尿剂和选择性 β 受体阻滞剂，均可用于糖尿病患者，其中 ACEI或 ARB 在糖尿病合并白蛋白尿或慢性肾脏病时为首选药物^{［329，332⁃333］}。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药可以 ACEI或 ARB 为基础，联合钙通道阻滞剂、小剂量利尿剂或选择性 β 受体阻滞剂^［328］。在联合方案中更推荐单片固定复方制剂（ARB/钙通道阻滞剂、ARB 或 ACEI/利尿剂）。固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合^［334］。糖尿病患者一般不推荐 ACEI联合 ARB、利尿剂联合选择性 β 受体阻滞剂的治疗方案。对糖尿病合并难治性高血压，可在三种降压药联用的基础上，加用螺内酯。新近系列临床试验结果显示，SGLT2i能改善糖尿病合并高血压的心力衰竭、终末期肾病和心血管病死亡风险^{［209，335］}，值得进一步关注。

（二）调脂治疗

要点提示：

1. 将 降 低 LDL⁃C 作 为 首 要 目 标 ，依 据 患 者ASCVD危险高低，将LDL⁃C降至目标值。（A）

2.临床首选他汀类调脂药物。（A） 

3.起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物。（B）

4. ASCVD 高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗 3 个月后，难以使 LDL⁃C 降至所需目标值，则可考虑将 LDL⁃C 较基线降低 50% 作为替代目标。（B）

5.如果空腹TG>5.7 mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。（C）

6.每年行血脂监测，药物治疗期间需定期监测血脂变化。（C）

T2DM 患者的血脂异常主要表现为血甘油三酯（TG）、极低密度脂蛋白、游离脂肪酸水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）水平下降，持续性餐后高脂血症以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）水平轻度升高，小而密的低密度脂蛋白和小而密的高密度脂蛋白均增加。这些血脂异常是引起糖尿病血管病变的重要危险因素^［336］。

降低总胆固醇和 LDL⁃C 水平可显著降低糖尿病患者大血管病变和死亡风险，是糖尿病调脂治疗的主要目标，非 HDL⁃C 是次要干预靶点。对有ASCVD高风险的T2DM人群，在他汀类药物治疗的基础上，若仍有TG升高和（或）HDL⁃C降低，联用其他调脂药物，有可能进一步降低糖尿病患者发生心血管事件及其死亡风险^［337］。

心血管危险分层：（1）高危：无 ASCVD 的糖尿病患者；（2）极高危：有明确 ASCVD 病史的糖尿病患者。ASCVD病史包括既往心肌梗死或不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建术后、卒中和短暂性脑缺血发作以及外周动脉疾病。

糖尿病患者每年至少应检查1次血脂（包括总胆固醇、TG、LDL⁃C、HDL⁃C）。接受调脂药物治疗者，4~12周后检查患者的依从性和生活方式、血脂改变的情况，通过复查血脂了解患者对降脂药的反应，及早发现药物的不良反应，根据需要每3~12个月重复1次。

要求患者保持健康生活方式，是维持合适血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施，主要包括减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入；增加n⁃3脂肪 酸 的 摄 入 ；减 轻 体 重 ；增 加 运 动 及 戒 烟 、限酒等^［61］。

进行调脂药物治疗时，推荐将降低LDL⁃C作为治疗目标。依据患者 ASCVD 风险等级，推荐将LDL⁃C降至目标值（表14）^［337］。

起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（如依折麦布），针对极高危患者若他汀联合依折麦布 4~6 周后仍不达标，可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9 型抑制剂，能获得安全有效的调脂效果，可进一步降低心血管风险^{［338⁃339］}。近年有报道他汀类药物有增加糖尿病发病风险，但他汀类药物降低心血管事件的获益大于糖尿病发病风险的增加，仍推荐使用。

如果LDL⁃C基线值较高，现有调脂药物标准治疗 3 个月后，难以使 LDL⁃C 降至所需目标值，则可考虑将 LDL⁃C 至少降低 50% 以上作为替代目标。基线是指未接受降脂药物治疗时的LDL⁃C水平，而正在接受降脂治疗的患者中，则外推计算基线的LDL⁃C水平^［340］。

LDL⁃C达标后，若TG仍高，可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物（如贝特类）。如果空腹TG≥ 5.7 mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低 TG的药物。 

（三）抗血小板治疗

要点提示：

1.糖尿病患者合并ASCVD需应用阿司匹林（75~150 mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险。（A）

2. 对阿司匹林过敏的患者，需应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级预防。（B）

3.阿司匹林（75~150 mg/d）作为一级预防用于糖尿病合并 ASCVD 高危患者的适应证为年龄≥50 岁而且合并至少 1 项主要危险因素（早发ASCVD 家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），无出血高风险。（C）

阿司匹林对心血管事件二级预防的有效性已有共识，早期医生健康研究和女性健康研究等一级预防试验结果显示，阿司匹林对高风险患者有低到中等程度获益，但 2018 年发表的糖尿病心血管事件研究（ASCEND）、阿司匹林降低初始血管事件研究（ARRIVE）以及阿司匹林降低老年人事件研究（ASPREE）表明，阿司匹林在一级预防中心血管获益较小，且可能增加出血风险，提示阿司匹林对于糖 尿 病 患 者 心 血 管 事 件 一 级 预 防 的 使 用 应 慎重^［341］。在 ASCVD 二级预防中，推荐糖尿病患者单独或联合使用小剂量阿司匹林，氯吡格雷可作为替代药物。目前对于阿司匹林一级预防的推荐为年龄 ≥50 岁 且 合 并 至 少 1 项 主 要 危 险 因 素（早 发ASCVD 家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），且无出血高风险^［329］。

1. 在低危和中危患者中的应用：不推荐在ASCVD 低危患者（如<50 岁患者，糖尿病不伴有ASCVD危险因素）中应用阿司匹林，因其有限获益可能会被出血风险抵消^［342］。中危患者（非老年患者伴1个或多个危险因素，或老年患者不伴危险因素）是否应用需要临床具体评估，同时也应考虑患者的意愿^［343］。对于年龄>70岁的老年人（伴或不伴有糖尿病）使用阿司匹林作为一级预防出血风险大于获益^［344］。年龄>70岁或<50岁的人群，目前证据尚不足以做出一级预防推荐，需个体化评估^{［345⁃346］}。由于可能导致 Reye 综合征，年龄不足 16 岁的患者一般禁止使用阿司匹林^［347］。

2.阿司匹林应用的合适剂量：在包括糖尿病患者的大多数临床研究中，阿司匹林的平均剂量为50~650 mg/d，但集中在 100~325 mg/d 范围。鲜有证据支持某一特定剂量，但用最低剂量会有助于减少 不 良 反 应^［348］。阿 司 匹 林 的 合 适 剂 量 是 75~150 mg/d。2016年的一项随机对照试验显示，阿司匹林每日多次给药较相同剂量单次给药更能抑制糖尿病患者血小板的反应性^［349］。2018年的荟萃分析发现，小剂量阿司匹林仅对体重不足 70 kg 的患者（伴或不伴有糖尿病）有效，而对于体重≥70 kg的患者则需更高剂量的阿司匹林^［350］。因此，对于糖尿病患者阿司匹林的给药方式及给药剂量仍需进一步研究。

3.P2Y12 受体拮抗剂应用指征：阿司匹林过敏的 ASCVD 患者，需应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级 预 防^［329］。急 性 冠 脉 综 合 征 患 者 需 应 用 1 种 P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用至少 1年，延长可能获益更多。证据支持非经皮冠状动脉介入治疗患者应用替格瑞洛或氯吡格雷或普拉格雷。糖尿病合并心肌梗死史患者，替格瑞洛加阿司匹林可以显著减低缺血性事件包括心血管病和冠心病死亡^［351］。尚需更多研究明确这些治疗对糖尿病合并急性冠脉综合征患者的长期疗效。

参考文献略

阅读下载原文，请登录中华糖尿病杂志官方网站，http://zhtnbzz.yiigle.com。订购杂志请关注中华糖尿病杂志微信公众号，点击底端的会员社区——我要订阅进行购买，或拔打电话[phone],2267,2268。